- 時間：2022-12-09
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- 來源：甘肅日報
近日，甘肅省醫(yī)療保障局聯(lián)合省財政廳印發(fā)相關(guān)通知和細則，明確自明年1月1日起，我省醫(yī)保政策將迎來新變化，主要涉及異地就醫(yī)直接結(jié)算、省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制、高血壓和糖尿病被納入省直職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍等，將有效減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，持續(xù)提升群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。
異地就醫(yī)直接結(jié)算
患者不再墊資跑腿
省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳印發(fā)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，明確我省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作于2023年1月1日起落地實施，并對異地就醫(yī)直接結(jié)算、備案人員范圍、備案有效期限、報銷政策等進行了說明。
異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在參保關(guān)系所在統(tǒng)籌區(qū)以外的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。
異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)時只需支付按規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與跨統(tǒng)籌區(qū)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定審核后支付。
《通知》對住院、普通門診和門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策進行了統(tǒng)一。異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍、支付標準和限價標準），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
《通知》明確了異地就醫(yī)備案人員范圍。異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在統(tǒng)籌區(qū)以外工作、居住、生活的人員；臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出就醫(yī)人員。
辦理異地就醫(yī)備案途徑主要有以下幾種：參保人員異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序、甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、甘肅政務(wù)網(wǎng)APP(甘快辦)、甘肅醫(yī)保APP、甘肅醫(yī)保個人網(wǎng)廳、甘肅醫(yī)保微信公眾號或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可直接備案到就醫(yī)地市州或直轄市等，并在備案地所有已開通異地聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院費用異地直接結(jié)算服務(wù)，門診就醫(yī)時應(yīng)選擇異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就診。
異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效，備案6個月后，參保地可設(shè)置變更或取消備案；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、自行外出就醫(yī)等臨時外出就醫(yī)人員備案有效期為6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
《通知》明確，支持異地備案人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。備案人員（含長期備案和臨時備案）備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，原則上不降低報銷比例。其中參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項，可在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。
省直職工醫(yī)保門診共濟
個人賬戶可“全家共享”
我省下發(fā)的《甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》明確，自明年起我省將門診醫(yī)療費用納入省直職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
《細則》明確了門診共濟保障待遇。在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費用按政策規(guī)定，分別報銷。參保人員參保繳費后可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫(yī)療保險費后，從繳費當月起可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。
一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌年度累計起付標準為200元，支付限額為2500元。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65%。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，根據(jù)省直職工醫(yī)保基金情況動態(tài)調(diào)整。
《細則》改革了個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶；退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元；參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶。
《細則》明確了個人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
《細則》明確，門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍。參保人員因以下情形發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：應(yīng)當從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當由第三方負擔的，應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的，在境外就醫(yī)的，屬于體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的，國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付的其他費用。
《細則》明確，參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就診的，實行即時結(jié)算。省醫(yī)保服務(wù)中心與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月進行結(jié)算。在異地普通門診就診時，應(yīng)選擇已開通普通門診醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可在省醫(yī)保局確定的定點零售藥店持外配處方配藥和結(jié)算。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
“兩病”納入門診保障范圍
減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔
為進一步減輕省直醫(yī)保參?；颊哚t(yī)療費用負擔，我省下發(fā)《關(guān)于將高血壓和糖尿病納入省直職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍的通知》，明確自明年1月1日起，將高血壓、糖尿?。ㄎ春喜⒉l(fā)癥）納入省直職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。
《通知》對原發(fā)性高血壓（未合并并發(fā)癥）、糖尿?。ㄎ春喜⒉l(fā)癥）門診治療指征、申報資料及診療范圍進行了明確。符合“兩病”條件的參保人員，持相關(guān)資料到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)申辦。
目前，甘肅省人民醫(yī)院、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院等11家機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)。指定的定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家對申報資料進行審核認定，認定通過的，參保人員可在省直醫(yī)保門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。
按照規(guī)定，參保人員被認定為以上兩種門診慢特病病種的，自認定之日起享受待遇，限額在一年內(nèi)有效，高血壓年度內(nèi)最高支付限額1500元、糖尿病年度內(nèi)最高支付限額2000元，報銷比例按90%計算。每年7月1日之后認定的年度限額減半，不與高血壓（并發(fā)癥）、糖尿病（并發(fā)癥）重復(fù)享受待遇。
《通知》明確，門診治療嚴格執(zhí)行“三個目錄”，政策范圍外自費費用及非對癥發(fā)生費用不予報銷，政策范圍內(nèi)甲類項目補助90%，乙類項目補助80%，超限額部分由個人自付。
參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證在門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡直接結(jié)算。參保人員到定點零售藥店購藥時，需持門診慢特病認定審批表及定點醫(yī)院開具的外購處方。（記者李永萍）
