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- 來源：省政府辦公廳
甘政辦發(fā)〔2021〕117號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：
《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
甘肅省人民政府辦公廳
2021年12月30日
（此件公開發(fā)布）
甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進一步推進全省醫(yī)療保障高質量發(fā)展，保障全省人民健康，根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《甘肅省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》和《中共甘肅省委甘肅省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎和面臨形勢
（一）發(fā)展基礎。
“十三五”期間，全省認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，醫(yī)療保障制度體系日趨完善，重點領域改革取得突破，全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)，醫(yī)療保障治理和服務水平顯著提高，為全省經濟社會發(fā)展發(fā)揮了更加有力的兜底保障作用。
制度體系基本建立。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度全面建立。職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次逐步提高，長期護理保險制度試點平穩(wěn)推進。
體制機制更加完善?；踞t(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務價格管理、大病保險、醫(yī)療救助、經辦服務等職能整合優(yōu)化。組建省、市、縣三級醫(yī)療保障部門，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制不斷完善。醫(yī)療保障經辦服務體系更加規(guī)范、便民，定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理更加規(guī)范。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。
重點改革取得成效。建立甘肅省中藥飲片談判采購機制，大力支持隴藥大品牌大品種參與甘肅藥品集中采購，有效促進我省中藥產業(yè)和地方醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展。著力推進高值醫(yī)用耗材治理，藥品集中帶量采購工作實現(xiàn)常態(tài)化。全面推行總額預算下按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作?；鸨O(jiān)管制度改革持續(xù)推進，基金安全防控體系初步建立，綜合監(jiān)管格局基本形成，打擊欺詐騙保成效明顯。
發(fā)展基礎不斷夯實。加快建設全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，初步實現(xiàn)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)便捷可及大服務、智能精準大治理、安全可靠大支撐的建設目標。推廣應用醫(yī)保電子憑證，方便群眾就醫(yī)購藥結算。開展醫(yī)保業(yè)務編碼標準化建設，醫(yī)保標準化水平不斷提高。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等政策法規(guī)，醫(yī)療保障法治化水平不斷提升。
助力打贏脫貧攻堅。將建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障范圍，實施參保資助，應保盡保。建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障全覆蓋，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險公平普惠、大病保險合理傾斜、醫(yī)療救助兜底保障。對“兩州一縣”和特殊困難人員進行傾斜。助力全省574.95萬貧困人口實現(xiàn)脫貧。
疫情防控措施得力。及時出臺疫情防控各項保障政策，緊急撥付集中救治專項預付金，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。開展疫情防控防護物資協(xié)調保障工作，加強重點藥品監(jiān)測預警，完善重點藥品應急保供政策。降低新冠病毒核酸檢測價格，助推擴大核酸檢測覆蓋面。會同財政部門在醫(yī)保基金中單列專項資金，推進全民免費疫苗接種。全面落實“六?！比蝿?，扎實做好“六穩(wěn)”工作，制定出臺我省企業(yè)職工基本醫(yī)療保險單位繳費減緩征繳政策，為企業(yè)減征醫(yī)療保險費用12.36億元。
群眾獲得感持續(xù)增強?；踞t(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋。2020年全省參保人數(shù)2590.4萬人，參保率97.84%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準從2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，財政補助資金從2016年的93.6億元增長到2020年的124.7億元。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別達82%和72%。異地就醫(yī)備案服務更加便捷，門診費用跨省直接結算穩(wěn)步推進，跨省及省內異地就醫(yī)住院費用實現(xiàn)直接結算。全面執(zhí)行國家組織的藥品耗材集中帶量采購中選結果，節(jié)約資金超過10億元。優(yōu)化經辦服務流程，精簡辦事材料，壓縮辦理時限，梳理政務服務事項，建立服務事項清單，推進醫(yī)保公共服務高頻事項“一窗辦”“跨省辦”。
（二）面臨形勢。
“十四五”時期是我國全面建成小康社會、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，習近平總書記對醫(yī)保工作作出一系列重要指示批示，為新時期醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。黨中央、國務院印發(fā)了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，省委、省政府出臺了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的目標任務和路徑舉措，規(guī)劃了藍圖。
我省的醫(yī)療保障事業(yè)經過快速發(fā)展，覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系已經基本建成，醫(yī)療保障領域改革持續(xù)推進，民生保障作用更加突出，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。但應清醒認識到，我省經濟發(fā)展水平較低，全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問題還比較突出。可持續(xù)發(fā)展面臨風險挑戰(zhàn)，有限的醫(yī)療保險基金收入和不斷增長的醫(yī)療費用支出之間矛盾突出，保持基金當期收支平衡和可持續(xù)運行壓力持續(xù)加大。門診共濟保障能力相對不足，重大疾病保障還有短板。醫(yī)療保障經辦服務力量不足，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關領域改革協(xié)同性有待加強?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻，醫(yī)療保險基金欺詐現(xiàn)象仍有發(fā)生，基金監(jiān)管任務繁重。
“十四五”時期，醫(yī)療保障工作要著眼全省經濟社會發(fā)展戰(zhàn)略全局，精心謀劃，改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障制度體系，提升醫(yī)療保障治理能力，有效保障人民群眾健康，為建設幸福美好新甘肅、開創(chuàng)富民興隴新局面發(fā)揮更好的兜底保障作用。
二、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務院和省委、省政府關于醫(yī)療保障工作的決策部署，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康甘肅戰(zhàn)略，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，增進全省人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
1.堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，發(fā)展和完善中國特色、符合省情特點的醫(yī)療保障制度。堅持統(tǒng)一性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。
2.堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加公平、更加高效、更高質量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
3.堅持?；尽⒖沙掷m(xù)。堅持實事求是、盡力而為、量力而行的原則，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，防止過度保障和保障不足，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。
4.堅持系統(tǒng)高效。準確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系與基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調推進。
5.堅持優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)療保障領域“放管服”改革，加強能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更加高效、便捷的服務。
6.堅持共享共治。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標。
到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制建設和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
1.建設公平醫(yī)保。醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌全面做實，省級統(tǒng)籌逐步推進。嚴格落實待遇清單制度，實現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質性進展，制度間、群體間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平顯著提升，長期護理保險制度建設有序推進。
2.建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，醫(yī)療保險依法治理和監(jiān)管能力明顯提高，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強，醫(yī)藥機構管理和基金監(jiān)管更加規(guī)范、高效。
3.建設安全醫(yī)保。防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立，信息平臺運維安全平穩(wěn)，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系健全完備，基金安全得到有力保障。
4.建設智慧醫(yī)保。全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成使用，醫(yī)保標準化、智能化廣泛運用，全渠道、全業(yè)務、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系和經辦服務體系基本形成，傳統(tǒng)服務方式和線上服務方式共同發(fā)展，就醫(yī)結算更加便捷，醫(yī)保服務更加優(yōu)質。
5.建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，各類保障有機銜接?！叭t(yī)”聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。
三、重點任務
（一）持續(xù)提升基本醫(yī)療保險參保質量。
1.全面覆蓋、分類參保。按照應參盡參、依法參保的要求，落實全民參保計劃。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。
2.優(yōu)化服務、便捷參保。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。持續(xù)加強參保政策宣傳。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，強化政府考核，進一步增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)療保障、稅務與商業(yè)銀行等部門“線上+線下”的合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。
3.技術支撐、高質量參保。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。充分利用全國醫(yī)療保障信息平臺和全省醫(yī)療保障信息平臺，全面清理無效、虛假、重復參保數(shù)據(jù)，有效識別參保人員狀態(tài)，提升參保質量。
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。
1.完善基本醫(yī)療保險待遇制度。加強基本醫(yī)療保險主體保障功能，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險住院待遇和門診待遇，完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制。
2.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。規(guī)范基本制度、基本政策、基金支付項目和標準。建立健全重大事項請示報告制度。
3.規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。
4.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。制定全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助基本政策。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。科學確定救助范圍，全面落實重點救助對象參保繳費資助政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制，建立依申請救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。規(guī)范醫(yī)療救助基金財政專戶管理，實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致。
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，構建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。繼續(xù)實施資助參加基本醫(yī)療保險、大病保險傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項醫(yī)療保障幫扶政策。開展因病返貧致貧風險監(jiān)測工作，建立防范和化解因病致貧返貧主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶長效機制。
6.完善重大疫情醫(yī)療保障機制。嚴格執(zhí)行國家制度安排，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時，醫(yī)療機構先救治、后收費。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費用豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制。統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
7.完善生育保險政策。繼續(xù)落實生育保險待遇保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。
1.完善責任均衡的籌資機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助，繳費與經濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤。執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險基準費率制度。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。探索應對人口老齡化醫(yī)療費用的多渠道籌資政策，加強財政對醫(yī)療救助的投入。
2.鞏固提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌成效，全面實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。探索推進市以下醫(yī)療保障部門垂直管理，推動省級統(tǒng)籌。
3.強化基金預算管理和風險預警。科學編制醫(yī)療保險基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，增強預算的嚴肅性和約束力。加強基金中長期精算，建立基金運行月監(jiān)測、季分析、半年評估制度，構建風險預警和收支平衡機制。探索建立醫(yī)療保險基金績效評價體系，促進基金中長期可持續(xù)。
（四）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。
1.鼓勵產品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍，提高保障水平。支持商業(yè)保險機構與中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產品。注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新保障內容，提高保障水平和服務能力。
2.完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)健康保險產品，促進基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險、社會慈善捐贈、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。推進基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)共享和“一站式”結算。
3.加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立并完善績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高保障服務能力。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，推進“一站式”結算，提高服務保障能力。充分發(fā)揮醫(yī)療保障和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔。
（六）穩(wěn)步推進長期護理保險制度。
按照國家部署，加快推進長期護理保險國家試點，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標準，實行全國統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標準。做好長期護理保險基金與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系，探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長期護理費用異地結算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理保障需求，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。
（七）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。
1.統(tǒng)一醫(yī)保目錄管理。積極做好國家醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫的落地實施，建立目錄庫與陽光掛網產品信息協(xié)同的動態(tài)更新機制。創(chuàng)新國家談判藥品供應保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。規(guī)范中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑醫(yī)保準入及管理，將符合條件的及時納入醫(yī)保支付范圍，促進醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。按規(guī)定做好省級增補藥品的消化退出工作。
2.深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，建立精準、科學、有效的支付方式制度，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)療機構和城市醫(yī)療機構間報銷水平差距，支持建立分級診療體系，促進醫(yī)療資源合理配置。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算與點數(shù)法相結合，全面推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費。到2025年，按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_到70%。開展門診支付方式改革。完善縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費支付政策，探索開展中醫(yī)適宜技術和優(yōu)勢病種支付方式改革，開展醫(yī)保支付方式改革績效評估。
3.健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領作用，適應藥品、醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費用負擔，率先建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務項目管理水平，逐步建立科學、公正、透明的動態(tài)調整機制，促進醫(yī)療服務新技術、新項目有序發(fā)展，為基本醫(yī)療提供更有價值的供給。
4.健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務、統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。有條件的醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
5.加強醫(yī)療保險定點管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)療保險協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善協(xié)議考核辦法，建立醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議第三方考核機制和服務等級評價體系，落實定點醫(yī)藥機構退出機制。
（八）健全醫(yī)藥服務價格形成機制。
1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中招標采購制度改革。完善藥品分類采購政策和動態(tài)調整機制。建立健全藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作體制機制，認真落實國家組織的集中帶量采購工作，推進全省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化開展。建立招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善支付標準與招標采購價格協(xié)同聯(lián)動機制。落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式。
2.完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。構建以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，健全價格信息共享機制、醫(yī)藥價格監(jiān)測預警機制，建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網規(guī)則等管理工具，持續(xù)治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)療服務價格項目審核和動態(tài)調整機制。完善新增醫(yī)療服務價格項目受理審核辦法。醫(yī)療服務價格調整時，重點考慮中醫(yī)等體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務項目。
3.深化醫(yī)療服務價格改革。建立健全適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、靈敏有度的價格動態(tài)調整機制。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制。完善公立醫(yī)療機構價格監(jiān)測機制，逐步理順比價關系，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療發(fā)展需要和各方承受能力，優(yōu)化診療服務價格結構，逐步提高醫(yī)療服務收入占公立醫(yī)院收入的比例。根據(jù)醫(yī)療機構等級、專業(yè)地位、功能定位等因素，合理確定相關價格，有效引導患者合理就醫(yī)。及時審核新增醫(yī)療服務價格項目，支持臨床新技術、新項目的應用。
（九）加快健全基金監(jiān)管體制機制。
1.建立健全監(jiān)督檢查制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強日常監(jiān)管，推行專項整治、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查監(jiān)管制度，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為，確?；鸢踩＝∪半p隨機、一公開”檢查機制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員業(yè)務培訓，提升行政執(zhí)法能力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
2.全面建立智能監(jiān)控制度。建設統(tǒng)一的智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。積極探索將按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費等新型支付方式、“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。
3.建立醫(yī)療保障信用管理體系。逐步建立醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管。建設醫(yī)療保險信用積分數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，制定醫(yī)療保險信用積分管理辦法，利用醫(yī)療保險信用積分確定信用主體等級，將各類醫(yī)療保險違規(guī)經濟處罰與醫(yī)療保險信用積分直接關聯(lián)，形成可視化監(jiān)管和透明科學決策。對監(jiān)管對象實行差異化監(jiān)管措施，按程序將性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產流通企業(yè)信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
4.健全綜合監(jiān)管制度。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規(guī)依紀嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。
5.完善社會監(jiān)督制度。發(fā)揮社會監(jiān)督作用，構建多方協(xié)同的基金安全防控體系，推動政府治理、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。完善第三方績效考核制度、社會監(jiān)督員制度和欺詐騙保舉報獎勵制度，健全完善要情報告制度。用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報。建立信息強制披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況。
（十）加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有效聯(lián)動。
1.優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買作用，探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?；鹂傤~付費改革，建立“總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用”機制，支持緊密型城市醫(yī)聯(lián)體、緊密型縣域醫(yī)共體等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推動優(yōu)質資源擴容布局，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展，加強首診行為管理，加大差別化支付激勵政策，推進基層首診制落實，實現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質資源、患者、基金三下沉。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫(yī)療服務、互聯(lián)網診療服務、上門醫(yī)療服務等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。
2.提高醫(yī)藥產品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革，推動醫(yī)藥產業(yè)各領域協(xié)同創(chuàng)新平臺建設，完善省級中藥材標準和中藥飲片炮制規(guī)范，鼓勵和支持創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械的研發(fā)和應用。有序推進藥品追溯體系建設，支持電子處方流轉。完善唯一標識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領域的銜接應用。健全完善藥品監(jiān)管制度機制，科學有序實施監(jiān)督檢查，持續(xù)提升藥品不良反應監(jiān)測、藥物濫用監(jiān)測的有效性。逐步建立中標生產企業(yè)應急儲備、庫存和產能報告制度，拓展供應渠道，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。
3.強化協(xié)商共治機制。探索形成醫(yī)療保險利益相關方定期協(xié)商機制，建立健全醫(yī)保經辦機構、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業(yè)等參加的談判機制。引導社會力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務滿意度評價。開展區(qū)域協(xié)商共治試點工作，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（十一）健全醫(yī)療保障公共服務體系。
1.加強經辦能力建設。構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。統(tǒng)一經辦規(guī)程，規(guī)范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。大力推進醫(yī)保經辦服務下沉，進一步加強醫(yī)保經辦工作力量，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強醫(yī)療保障服務機構內控機制建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。
2.提升服務質量。實行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦服務事項清單及辦事指南，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快推進各類人群參保、醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)住院直接結算等公共服務網上辦理，實施異地門診和購藥直接結算。探索實施“視頻辦”，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，建設與12345熱線相銜接、統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務熱線，實施“好差評”制度，提高醫(yī)保公共服務運行效率和服務質量。
3.全面推進異地就醫(yī)直接結算服務。加強異地就醫(yī)結算能力建設，提高異地就醫(yī)線上備案率和直接結算率，實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化直接結算。
4.健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，定期修訂醫(yī)保服務協(xié)議范本，加強事中事后監(jiān)管。健全跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)協(xié)議管理機制。
5.探索經辦治理機制創(chuàng)新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障部門職能建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)保服務的關聯(lián)度和協(xié)調性。
6.更好服務重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對外開放。搶抓“一帶一路”戰(zhàn)略機遇，推動醫(yī)療保障領域對外合作交流，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。
（十二）強化法治支撐。
1.加快醫(yī)療保障法治建設。積極貫徹實施各項醫(yī)療保障法律法規(guī)，推進依法行政。深化“放管服”改革，完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。嚴格按重大行政決策程序，加強行政規(guī)范性文件的制定和監(jiān)督管理。
2.規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權。改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。壓實市縣醫(yī)療保障部門執(zhí)法主體責任，加強醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務培訓，不斷規(guī)范執(zhí)法行為，全面提高執(zhí)法隊伍的整體能力和水平。
（十三）推動安全發(fā)展。
強化基金管理，全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險。落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強內部控制，梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內部監(jiān)督等內部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。
（十四）加快醫(yī)療保障信息化建設。
1.加快推進國家醫(yī)療保障信息化試點省建設。全面建成“標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、平臺省級部署、網絡全面覆蓋”的省級醫(yī)療保障信息平臺，對接國家平臺，融入全國醫(yī)療保障信息化“一張網”。加快甘肅省“數(shù)字政府”醫(yī)保政務服務平臺建設，提升醫(yī)保管理和政務服務能力。探索醫(yī)療保障信息化與區(qū)塊鏈技術的結合。
2.完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務。完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”領域，形成比較完善的“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。
3.提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎信息數(shù)據(jù)、結算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、使用，為醫(yī)療保障智能客服、基金監(jiān)管、藥品采購、公共服務等業(yè)務提供數(shù)據(jù)支撐，為參保群眾提供更加便捷、可及的醫(yī)療保障服務。完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（十五）健全標準化體系。
1.完善標準化工作基礎。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好的作用。強化標準實施與監(jiān)督，向定點醫(yī)藥機構提供標準服務。
2.加強重點領域標準化工作。實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，落實國家基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單。
四、實施保障
（一）堅持黨的領導。把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的全過程。將醫(yī)療保障納入民生工程，立足實際、科學謀劃，精心部署、扎實推進，確保醫(yī)療保障規(guī)劃落到實處，規(guī)劃目標如期實現(xiàn)。
（二）健全實施機制。建立規(guī)劃實施機制，做好規(guī)劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。完善“動態(tài)監(jiān)測—中期評估—總結評估”的規(guī)劃實施監(jiān)測評估體系，綜合運用部門考評和第三方評估手段抓好監(jiān)測評估工作，動態(tài)監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，嚴格把握中期評估節(jié)點，做好相關目標任務調整，按期開展總結評估。
（三）加強隊伍建設。堅持政治引領、服務大局，堅持科學統(tǒng)籌、務實高效，努力打造一支忠誠、干凈、擔當?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。優(yōu)化隊伍結構，穩(wěn)妥、合理、有序引進緊缺急需的高素質專業(yè)人才。實施醫(yī)療保障隊伍專業(yè)能力提升計劃，不斷提高干部隊伍能力素質。營造風清氣正、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（四）強化宣傳引導。堅持正確政治導向，做好醫(yī)療保障政策解讀，完善新聞發(fā)布機制，強化輿情監(jiān)測和管理。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界共同關心和支持醫(yī)療保障工作。
